4 жовтня понад 75 000 працівників Kaiser Permanente, великої мережі закладів охорони здоров’я, розпочали триденний страйк. Вихід був найбільшим в історії американського сектору охорони здоров’я та привернув увагу до нестачі кадрів у лікарнях і клініках країни.
Того ж тижня десять виробників фармацевтичних препаратів заявили, що домовляться про ціни на ліки з Medicare, державною системою охорони здоров’я для людей похилого віку, дотримуючись законодавства, яке майже змусило їх це робити. Це буде перший випадок, коли компанії будуть торгуватися з урядом щодо цін.
Ці події є симптомами глибшого нездужання в непрацюючій американській системі охорони здоров’я. Країна витрачає близько $4,3 трлн на рік на утримання громадян у доброму стані. Це еквівалентно 17% ВВП, що вдвічі більше, ніж середній показник в інших багатих економіках. І все ж дорослі американці живуть коротше, а немовлята вмирають частіше, ніж у таких же заможних країнах. Фармацевтичні фірми та лікарні викликають гнів у громадськості через завищені витрати. Набагато менше уваги приділяється невеликій кількості посередників, які отримують набагато більшу ренту від складності системи.
За останнє десятиліття ці фірми тихо збільшили свою присутність у величезній галузі охорони здоров’я Америки. Вони не виробляють ліків і донедавна не лікували пацієнтів. Вони є посередниками — страховиками, аптеками, дистриб’юторами ліків і менеджерами аптек, які сидять між пацієнтами та їх лікуванням. У 2022 році загальний дохід дев’яти найбільших посередників — назвіть їх Великим Здоров’ям — становив майже 45% американських рахунків за охорону здоров’я, порівняно з 25% у 2013 році. Великі медичні компанії припадають на вісім із 25 найбільших компаній за доходами в S&P 500 індекс провідних американських акцій, порівняно з чотирма для великих технологій і жодного для великих фармацевтичних компаній.
Велике Здоров’я почалося як сузір’я олігополій. На чотири приватні медичні страхові компанії припадає 50% усіх зареєстрованих. Найбільший, UnitedHealth Group, отримав 324 мільярди доларів доходу минулого року, поступаючись лише Walmart, Amazon, Apple і ExxonMobil, і 25 мільярдів доларів прибутку до оподаткування. Його 151 мільйон клієнтів представляють майже половину всіх американців. За останні п’ять років її ринкова капіталізація подвоїлася до 486 мільярдів доларів, що зробило її 12-ю найдорожчою компанією Америки. Чотири фармацевтичні гіганти генерують 60% доходів Америки від продажу ліків. Одна найпотужніша з них, Cvs Health, склала чверть усіх аптечних продажів. Лише три PBMS обробили 80% усіх претензій щодо рецептів. І колосальні 92% усіх ліків проходять через трьох оптовиків.
Оскільки в їхньому основному бізнесі залишилося небагато можливостей для розвитку, а зловмисники, які блокують спроби придбати прямих конкурентів, олігополісти почали експансію на інші ланки ланцюга поставок медичних послуг. Окрім додавання верхньої лінії, така вертикальна інтеграція збільшує маржу. Закон про доступне лікування від 2010 року обмежив прибутки страхових компаній від 15% до 20% від зібраних внесків, залежно від розміру плану медичного страхування. Але він не наклав жодних обмежень на те, що можуть заробляти лікарі чи інші посередники. Закон створив стимул для страховиків купувати клініки, аптеки тощо та спрямовувати клієнтів до них, а не до конкурентів. Стратегія спрямовує доходи від страхового бізнесу з обмеженим прибутком до дочірніх компаній, що теоретично може дозволити страховикам утримувати більшу частину премій, сплачених пацієнтами.
За даними дослідницької компанії Irving Levin Associates, з 2013 по серпень 2023 дев’ять гігантів охорони здоров’я витратили близько 325 мільярдів доларів на понад 130 злиттів і поглинань. Деякі з цих угод штовхнули фірми глибше на територію одна одної. У 2017 році CVS запропонувала 78 мільярдів доларів для Aetna, великої страхової компанії, яка є конкурентом UnitedHealth. Наступного року Cigna, ще одна велика страхова компанія, проковтнула Express Scripts, великий PBM, за 67 мільярдів доларів. У 2022 році UnitedHealth заплатила 13 мільярдів доларів за Change Healthcare, аналітичну компанію, яка обробляє страхові претензії для багатьох частин галузі, включаючи конкурентів UnitedHealth.
- І UnitedHealth, і cvs також скуповують постачальників медичних послуг. Optum Health, дочірня компанія UnitedHealth, витратила понад 23 мільярди доларів на такі операції за останні шість років і зараз лікує понад 20 мільйонів пацієнтів через мережу з 2200 клінік.
- У її облікових записах більше лікарів — 70 000 найнятих або пов’язаних із нею лікарів — ніж у найбільших мережах лікарень у країні.
- cvs керує приблизно 1100 місцевими клініками і лише цього року заплатила 18 мільярдів доларів за дві компанії, які зосереджені на прибутковому ринку догляду за людьми похилого віку.
Керівники галузі стверджують, що об’єднання всіх частин догляду за пацієнтами — клінік первинної медичної допомоги, аптечних послуг, медичних послуг і страхування — під одним дахом є вигідним для всіх.
- Лікарям або лікарням платять за кожну послугу, яку вони надають, заохочуючи їх виконувати якомога більше і стягувати якомога більше.
- Якщо лікарі та страхові компанії є частиною одного бізнесу, навпаки, стимули мають бути узгодженими, а загальні витрати мають бути нижчими.
Принаймні це теорія. І в цьому є частка правди. Незважаючи на недавні трудові труднощі, Kaiser Permanente історично вважали зразком для наслідування ефективного та високоякісного медичного обслуговування. Її бізнес із 39 лікарнями та понад 24 000 лікарів є високоінтегрованим, а страхові плани Kaiser покривають лікування учасників у лікарнях і клініках. У квітні цього року компанія Kaiser оголосила про придбання Geisinger Health, системи охорони здоров’я штату Пенсільванія, щоб розширити свою модель інтегрованої медичної допомоги на більше штатів.
Проте вертикальна інтеграція може мати негативні побічні ефекти. Наприклад, багато досліджень виявили, що після того, як лікарні придбають практику лікарів, ціни зростають, але якість медичної допомоги ні. Медична компанія, яка контролює багато аспектів догляду за пацієнтами, може підняти ціни для конкурентів, які бажають отримати доступ до її мережі. Деякі також стурбовані тим, що лікарів підштовхують пропонувати пацієнтам найдешевше лікування, що знижує якість медичної допомоги.
Наразі немає доказів проблеми з моделлю, стверджує Річард Френк з Інституту Брукінгса, мозкового центру. Але деінде у великому здоров’ї можна побачити ознаки олігополістичної поведінки.
Розглянемо PBMS. Ці посередники знаходяться в центрі уваги законодавців і регуляторів через їх роль у встановленні цін на ліки. Принаймні чотири різні законопроекти, спрямовані на регулювання PBMS, проходять через Конгрес. Протягом майже двох десятиліть Федеральна торгова комісія (FTC), головне антимонопольне агентство Америки, протидіяла спробам посилити нагляд за PBMS, стверджуючи, що такі кроки завдадуть шкоди споживачам. Однак у липні 2022 року FTC змінила курс і розпочала розслідування ділової практики найбільших PBMS.
Проблема полягає в непрозорому ціноутворенні PBMS, яке бере прейскурантну ціну ліків і зменшує знижки, які PBM сперечається з виробниками ліків. PBMS стверджують, що вони є противагою великій фармацевтиці. Але критики стверджують, що великі PBMS не передають знижки на плани медичного обслуговування, натомість залишають значну частину різниці собі та обмежують доступ до лікування, яке для них є менш прибутковим.
- У серпні Blue Shield з Каліфорнії, регіональна медична страхова компанія, відмовилася від pbm cvs на користь менших фірм, щоб заощадити на вартості ліків для своїх майже 5 мільйонів учасників.
Американські посередники в сфері охорони здоров’я справді надзвичайно прибуткові. Дослідження, проведене Ніраджем Судом з Університету Південної Каліфорнії та його колегами, виявило, що посередники в ланцюжку постачання медичних послуг отримали надлишковий прибуток у річному вимірі, який визначається як різниця між прибутком від інвестованого капіталу та середньозваженою вартістю капіталу, що становить 5,9 відсоткових пунктів. між 2013 і 2018 роками порівняно з 3,6 для S&P 500 в цілому.
Величезний фонд надприбутків здоров’я нарешті приваблює новачків. Медичні страхові компанії-початківці, такі як Bright Health Group і Oscar Health, позиціонують себе як прозору та зручну для споживачів альтернативу старій гвардії. Mark Cuban Cost Plus Drug Company, інтернет-аптека, заснована однойменним мільярдером, обходить посередників, купуючи дешевші генерики безпосередньо у виробників і продаючи їх споживачам із фіксованою націнкою 15%.
Можливо, найбільше руйнування Великого Здоров’я може виникнути через Amazon.
У 2021 році його амбіції щодо охорони здоров’я зазнали невдачі через закриття Haven Healthcare, некомерційного спільного підприємства з JPMorgan Chase, найбільшим банком в Америці, і Berkshire Hathaway, найбільшою інвестиційною компанією. Хейвен мав на меті скоротити витрати на охорону здоров’я для власного персоналу тріо. Але незважаючи на провал Хейвена, Amazon все ще розширює свій бізнес у галузі охорони здоров’я. Минулого року вона заплатила 3,9 мільярда доларів за One Medical, постачальника первинної медичної допомоги.
Він керує Amazon Clinic, онлайн-сервісом, що пропонує віртуальні консультації, і RxPass, який дозволяє учасникам служби підписки Prime купувати необмежену кількість генеричних препаратів за невелику плату. Джон Лав, який очолює фармацевтичний бізнес Amazon, вважає, що зосередженість технологічного гіганта на клієнтському досвіді в поєднанні з його великою логістичною мережею робить його придатним для струсіння галузі.
Поки що вплив новачків був приглушеним. Ліза Гілл з JPMorgan Chase вважає, що більшість із них недооцінюють складність бізнесу охорони здоров’я. Укорінені фірми протягом десятиліть створювали свої мережі лікарів, лікарень, страховиків і виробників ліків. Відтворення цього вимагає часу та інституційних знань. Містер Кьюбан визнає, що важко змусити виробників ліків розміщувати фірмові препарати в його аптеці, оскільки вони побоюються порушити великі PBMS. А без фірмових ліків і підтримки великих медичних страхових компаній охоплення його фірми залишається невеликим. Обмеження прибутків страховиків ускладнює життя новачків у цьому бізнесі, які борються за конкуренцію проти переговорної сили інтегрованих гігантів.
Навіть Haven, який охоплював 1,2 мільйона американських співробітників та їхні родини, не мав достатньої влади на ринку, щоб змусити медичні фірми знизити ціни. Аптечний бізнес Amazon ще не увійшов до 15 найкращих аптечних мереж Америки. Великі технології можуть бути потужними. Але поки навіть схиляється перед великим здоров’ям.
TheEconomist
